DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di  ATTO di NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per gli effetti dell'art. 79, D.P.R. 285/1990, in ordine alla circolare Min. Interno n. 37 del 1-9-2004) 

Il/i sottoscritto/i 
1. _________________________________________  _______________________________________
                  (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  _________________________________  _____________________ 
(residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico) 		                (telefono) 
2. _________________________________________  _______________________________________
                  (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  _________________________________  _____________________ 
(residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico) 		                (telefono)  
3. _________________________________________  _______________________________________
                  (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  _________________________________  _____________________ 
(residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico) 		                (telefono)  
4. _________________________________________  _______________________________________
                  (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  _________________________________  _____________________ 
(residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico) 		                (telefono)  
5. _________________________________________  _______________________________________
                  (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  _________________________________  _____________________ 
(residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico) 		                (telefono)  
6. _________________________________________  _______________________________________
                  (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  _________________________________  _____________________ 
(residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico) 		                (telefono)  
consapevole/i che in caso di dichiarazione mendace sarà/saranno punito/i ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà/decadranno dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), 
DICHIARA / DICHIARANO
che il desiderio del/la defunto/a __________________________________________________________ nato/a in __________________________________________________ il ________________________ in vita residente in _________________________________ cittadino/a _________________________, deceduto/a in ______________________________________________ il ________________________ era quello di farsi cremare. 
(1) Dichiara/Dichiarano, inoltre, che: 
non esistono altre persone parenti di pari grado con il/la defunto/a;
oltre ai suddetti dichiaranti, esistono altre persone di pari grado con ___l___ defunt___ e, precisamente(2) ________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

________________________, lì _______________________

IL/I DICHIARANTE/I 1) __________________________________ 4) ____________________________________
 2) __________________________________ 5) ___________________________________ 
 3) __________________________________ 6) ___________________________________ 

(1) Cancellare se la dichiarazione viene resa dal coniuge. - (2) Indicare le generalità degli altri parenti nel grado più prossimo. 

L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità: 

1 caso (presentazione diretta)	2 caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione:
1) ___________________________________________
2) ___________________________________________
3) ___________________________________________
4) ___________________________________________
5) ___________________________________________
6) ___________________________________________

Data ________________          ___________________
                                                   DIPENDENTE ADDETTO	Si allega/no copia/e fotostatica/che del/i seguente/i documento/i di riconoscimento:
1) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________
2) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________
3) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________
4) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________
5) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________
6) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________

(*) Passaporto, carta d’identità, patente, ecc.